Formulaires
Formulaire à remplir pour déclarer une éclosion de maladie respiratoire au Centre de lutte contre les maladies transmissibles. Il doit être rempli par des professionnels de la santé. Document en anglais
Ce formulaire est la liste des cas parmi les résidents pour les éclosions de maladies gastro-intestinales. Il doit être rempli par les professionnels de la santé et envoyé au Centre de lutte contre les maladies transmissibles. Document... plus
Échelle d’évaluation des symptômes d’Edmonton (EESE-r) en version téléchargeable.
Utilisez ce formulaire pour présenter au Service d’hygiène du milieu un échantillon d’eau potable qui servira à l’analyse bactériologique. Ce service déterminera si l’échantillon fourni respecte les paramètres de qualité exigés.
Formulaire d’inscription imprimable pour les personnes qui souhaitent être prises en charge par le Centre de santé Constellation
Pour obtenir le bon de commande de la collecte de fonds « Du champ à la table » pour les écoles. Document en anglais.
Ce formulaire doit être rempli par un médecin ou une infirmière. Il sert à déterminer si une personne est apte à donner son consentement conformément à la Loi sur la protection et la gestion des renseignements médicaux.
Formulaire à remplir pour déclarer avoir le pouvoir d’agir pour une personne décédée. Une personne peut devenir représentante successorale pour exercer les droits et les pouvoirs de la personne décédée.
Formulaire à utiliser pour déclarer le statut de mandataire spécial pour une autre personne. Ce formulaire permettra au mandataire de présenter une demande d’accès à des renseignements au nom du mandat.
Formulaire à remplir par un parent ou un tuteur pour confirmer son statut. Il peut ensuite présenter une demande d’accès à des renseignements.
Formulaire de consentement d’une personne mineure à la communication de renseignements médicaux personnels. Le formulaire permet à un parent ou tuteur de présenter une demande d’accès à l’information.
Remplissez ce formulaire pour demander l’accès à vos renseignements personnels ou renseignements médicaux personnels auprès de Santé et Affaires sociales.
Remplissez ce formulaire pour obtenir une liste des utilisateurs de Santé et Affaires sociales ayant consulté vos renseignements médicaux personnels ou vos dossiers médicaux.
Si vous êtes enceinte et que vous souhaitez obtenir les services d’une sage-femme, utilisez ce formulaire pour faire une demande au Programme de sages-femmes du Yukon.
Formulaire d’autorisation à publier à remplir lors de la soumission d’images, de vidéos ou d’enregistrements sonores avec le rapport final de la subvention pour la culture de l’alimentation. Document en anglais (en cours de... plus
Formulaire de consentement à la communication de renseignements médicaux personnels pour l’obtention de la preuve de vaccination par un tiers. À soumettre à un agent de la protection de la vie privée
Utilisez ce formulaire pour signaler un incident ou un problème au nom d’un client ou d’un résident d’un établissement de soins de longue durée.
Formulaire à utiliser pour obtenir l’inspection et l’approbation par le service d’hygiène pour un nouvel établissement, de nouveaux locaux ou en cas de changement de propriétaire. Cela concerne la production et la fabrication de boissons,... plus
Formulaire à remplir pour devenir bénévole dans le cadre du programme de services bénévoles des établissements de soins prolongés. Une fois rempli, le formulaire doit être envoyé au coordonnateur des Services bénévoles. Les personnes de... plus
Formulaire à remplir par un parent ou un tuteur pour donner son consentement à l’égard d’un mineur pour le bénévolat pour les soins prolongés. Document en anglais
Sondage pour recueillir des commentaires des bénévoles de l’équipe de soins prolongés. Cela nous aidera à améliorer le programme pour les futurs bénévoles et les résidents.
Sondage visant à améliorer le programme de bénévolat pour les soins prolongés. Soumettre le sondage dûment rempli par courriel, par la poste ou en personne.
Formulaire à remplir par l’équipe soignante. Il est requis pour intégrer un centre de soins de longue durée ou un programme communautaire de jour. Document en anglais
Formulaire permettant d’accéder aux services d’un bénévole chargé des achats pour un résident d’un établissement de soins prolongés. Ce formulaire doit être rempli et transmis au coordonnateur des soins.
Formulaire à utiliser pour consentir à la communication de renseignements médicaux personnels à une autre personne. Il faut le remplir et le présenter un agent de la protection de la vie privée. Pour en savoir plus, consultez la page... plus